RESUMEN

ANTECEDENTES: La hemorragia posparto constituye una de las causas más frecuentes de mortalidad materna en México y la atonía uterina es el principal desencadenante. El misoprostol, análogo sintético de la prostaglandina E1, es de extensa indicación en el tratamiento de la hemorragia posparto; en términos generales es seguro, aunque puede desencadenar efectos adversos graves. La rabdomiólisis inducida por misoprostol es una complicación de muy baja frecuencia pero potencialmente mortal; se caracteriza por necrosis muscular, liberación de creatina cinasa, mioglobina y electrolitos, con riesgo de insuficiencia renal aguda y arritmias.

CASO CLÍNICO: Paciente de 25 años, primípara, con puerperio inmediato complicado por hemorragia obstétrica secundaria a hipotonía uterina, hipertermia, dolor muscular generalizado, taquicardia supraventricular y alteración del estado de alerta luego de la administración sublingual de misoprostol para control de la hemorragia posparto. Los estudios de laboratorio reportaron una elevación marcada de la creatina cinasa y acidosis metabólica, con descarte de sepsis y tormenta tiroidea. El tratamiento consistió en hidratación intensiva, antipiréticos y enfriamiento, con mejoría clínica y laboratorial.

CONCLUSIÓN: El caso resalta la importancia del reconocimiento temprano de la rabdomiólisis inducida por misoprostol y de la implementación inmediata de medidas terapéuticas para disminuir la morbilidad y mortalidad materna.

PALABRAS CLAVE: Hemorragia posparto, rabdomiólisis, hiperpirexia, Misoprostol

ABSTRACT

Background: Postpartum haemorrhage is one of the leading causes of maternal mortality in Mexico, with uterine atony being the main trigger. Misoprostol, a synthetic analogue of prostaglandin E1, is widely used to treat postpartum haemorrhage. It is generally safe, although it can cause serious adverse effects. Misoprostol-induced rhabdomyolysis is a rare but potentially fatal complication involving muscle necrosis and the release of creatine kinase, myoglobin and electrolytes. This can lead to acute renal injury and arrhythmias.

Clinical case: A 25-year-old primiparous patient presented with immediate postpartum complications due to obstetric haemorrhage secondary to uterine hypotonia. She experienced hyperthermia, generalised muscle pain, supraventricular tachycardia and altered mental status following the sublingual administration of misoprostol to control postpartum haemorrhage. Laboratory studies revealed elevated creatine kinase levels and metabolic acidosis, with sepsis and thyroid storm excluded. Treatment consisted of intensive hydration, antipyretics and cooling, leading to clinical and laboratory improvement.

Conclusion: This case highlights the importance of promptly recognising misoprostol-induced rhabdomyolysis and immediately implementing therapeutic measures to minimise maternal morbidity and mortality.

Keywords: Postpartum hemorrhage, Rhabdomyolysis, Hyperpyrexia, Misoprostol

ANTECEDENTES

La hemorragia posparto es responsable del 20.4% de las muertes maternas en México, donde la atonía uterina es la causa más frecuente.^1,2 La indicación del misoprostol, avalada por la OMS y la FIGO, es una medida eficaz para su control, aunque puede generar efectos adversos.³

La rabdomiólisis es una complicación extremadamente rara y potencialmente mortal, con muy pocos casos reportados en la bibliografía.^4,5 Se caracteriza por la necrosis del músculo esquelético y la liberación al torrente sanguíneo de mioglobina, creatina cinasa y otros metabolitos intracelulares, lo que puede originar complicaciones graves de: insuficiencia renal aguda, trastornos electrolíticos y, en casos agudos, arritmias y muerte.⁶

El misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E1, es de gran indicación en obstetricia y ginecología para la inducción del trabajo de parto, evacuación uterina en casos de aborto y control de la hemorragia posparto.⁷ Sus efectos adversos más frecuentes incluyen: fiebre, escalofríos, diarrea, náuseas y dolor abdominal; no obstante, se han descrito eventos adversos poco comunes como: hipertermia grave, convulsiones y alteraciones neurológicas.⁸

Se han publicado reportes de casos que vinculan la administración de misoprostol, particularmente por vía sublingual, para control de la hemorragia posparto con la aparición de rabdomiólisis secundaria a hipertermia inducida.^9-12 Además de la hipertermia pueden iniciarse otros síntomas y signos con cuadros clínicos de enorme gravedad, incluido el daño renal.¹⁰ En estos escenarios, la rápida absorción del fármaco puede generar picos plasmáticos elevados, lo que favorece un aumento abrupto de la temperatura corporal, con el consiguiente daño muscular y elevación marcada de la creatina cinasa.^11,12

La relación entre misoprostol y rabdomiólisis es un fenómeno emergente y poco documentado en la bibliografía médica, pero su reconocimiento oportuno resulta decisivo porque el retraso en el diagnóstico puede conducir a complicaciones graves, incluida la insuficiencia renal aguda.

CASO CLÍNICO

Paciente de 25 años, primípara, con antecedente de hipotiroidismo subclínico tratado con 100 mg al día de levotiroxina, con puerperio inmediato de parto eutócico, complicado por hemorragia obstétrica secundaria a hipotonía uterina, tratada con oxitocina, carbetocina, ergonovina, 800 μg de misoprostol sublingual (2 dosis) y colocación de un balón de Bakri, con el que se remitió el cuadro. También se le administraron 3000 mL de soluciones cristaloides y un paquete globular (340 mL). Tres horas poste- rior a la administración de misoprostol se inició un cuadro de dolor muscular generalizado, tremor, taquicardia, alteración del estado de alerta y elevación de la temperatura, que alcanzó 42°C.

Durante la exploración física se evidenció la hiperpirexia (42 °C) y taquicardia supraventricular (220 lpm). Se trató con 6 mg de adenosina (4 dosis), digoxina, metoprolol, antipiréticos y enseguida se envió al Hospital General de Occidente debido a la sospecha de tormenta tiroidea. A su ingreso a este hospital se encontró con los siguientes signos: temperatura de 41 °C, frecuencia cardiaca de 110 lpm, tensión arterial 90-60 mmHg, saturación de oxígeno del 98% con apoyo de puntas nasales. Se recibió en área de cuidados intensivos, con somnolencia y desorientación, mialgias generalizadas, diaforesis profusa y orina color “coca cola”. Los laboratorios evidenciaron elevación marcada de creatina cinasa, acidosis metabólica y alteraciones en las enzimas hepáticas (Cuadro 1).

Se continuó con hidratación y, luego de cinco horas con antipiréticos y medidas físicas, se logró mantener la temperatura en 37 °C y hemodinámicamente estable. Durante su estancia permaneció con hidratación, con un cálculo de diuresis mayor de 200 cc por hora y dieta con abundantes líquidos administrados por vía oral. Debido al alza de la creatincinasa, el descarte de otras posibles afecciones y los síntomas, se estableció el diagnóstico de rabdomiólisis secundaria a una reacción inducida por misoprostol. Fue egresada sin complicaciones y en seguimiento ambulatorio.

DISCUSIÓN

La rabdomiólisis es un síndrome clínico caracterizado por la destrucción aguda de fibras musculares esqueléticas con la consecuente liberación de su contenido intracelular al torrente sanguíneo, principalmente creatinfosfocinasa, lactato deshidrogenasa, electrolitos y mioglobina.^10,11 La fisiopatología de la rabdomiólisis asociada con misoprostol no se encuentra completamente establecida, aunque se han propuesto diversos mecanismos fisiopatológicos posibles.^13,14

El misoprostol, análogo sintético de la prostaglandina E1, actúa en los receptores prostanoides del músculo liso uterino y tiene efectos sistémicos de: fiebre, escalofríos y, en raras ocasiones, cuadros de hipertermia maligna-like.^12,13 Este cuadro febril intenso puede generar un estado hipermetabólico, con aumento del consumo de oxígeno muscular, acumulación de lactato y falla en la homeostasis del calcio intracelular.^14,15 La disfunción en las bombas dependientes de ATP, particularmente la Ca² ATPasa del retículo sarcoplásmico, favorece la sobrecarga de calcio intracelular, lo que induce una contractura sostenida, daño a la membrana y necrosis de fibras musculares.¹⁴

Además, la hipertermia inducida por misoprostol puede ocasionar desnaturalización proteica y disfunción mitocondrial, lo que amplifica el daño estructural y la apoptosis celular.⁵ La liberación de radicales libres y la hipoperfusión relativa secundaria a vasoconstricción sistémica contribuyen al proceso de necrosis muscular.¹⁵

Como consecuencia, la mioglobina liberada puede precipitar, en los túbulos renales, condiciones de acidosis y deshidratación, lo que explica la evolución a lesión renal aguda en algunos de los casos reportados.^10,12,16 Está documentado que la administración sublingual de misoprostol ≥ 800 μg puede asociarse con hipertermia grave, convulsiones y, en casos aislados, rabdomiólisis.^10-12

La administración repetida, en intervalos cortos de misoprostol, incrementa significativamente el riesgo de efectos adversos al generar concentraciones plasmáticas elevadas y sostenidas.¹⁷ Esta farmacocinética favorece la alteración del centro termorregulador hipotalámico, que clínicamente se manifiesta con hipertermia intensa.¹³ La vía sublingual, caracterizada por absorción rápida y altos picos plasmáticos, se ha asociado con fiebre elevada en un porcentaje considerable de pacientes tratadas por hemorragia posparto.⁸

La correlación temporal entre la administración del fármaco, la hipertermia extrema y la evolución hacia rabdomiólisis respalda el diagnóstico de rabdomiólisis secundaria a hipertermia inducida por misoprostol.¹⁸ Algunos factores de riesgo, como la hemoglobina materna menor de 11 g/dL, la expulsión rápida de la placenta y la edad avanzada de la madre se han identificado como predictores de fiebre alta.¹⁵

En el contexto de la administración de misoprostol para hemorragia posparto es fundamental diferenciarla de otros cuadros clínicos que pueden experimentar elevación de la creatinfosfocinasa y síntomas sistémicos similares.^11,19

Uno de los diagnósticos diferenciales es la hipertermia maligna, un trastorno farmacogenético del retículo sarcoplásmico asociado con anestésicos inhalatorios y succinilcolina, que provoca hipermetabolismo muscular y elevación de la creatinfosfocinasa.¹⁹ A diferencia de la rabdomiólisis inducida por misoprostol, su inicio suele estar relacionado con la exposición a desencadenantes anestésicos y cursar hipertermia rápida y acidosis respiratoria grave.¹²

Otro diagnóstico diferencial es la rabdomiólisis por esfuerzo o traumatismo. La destrucción muscular, secundaria a ejercicio intenso, caídas o traumatismos contusos, suele afectar músculos específicos según la localización del daño, mientras que la rabdomiólisis por misoprostol puede ser más generalizada y asociarse con hipertermia y efectos sistémicos.²⁰

La tormenta tiroidea es una urgencia endocrina caracterizada por un estado hipermetabólico extremo, fiebre alta, taquicardia, hipertensión, alteraciones neurológicas y, en ocasiones, debilidad muscular intensa.²¹ El aumento del metabolismo y la hipertermia sostenida pueden inducir daño muscular y elevar la creatinfosfocinasa, lo que podría confundirse con rabdomiólisis primaria.¹⁸

El tratamiento de la rabdomiólisis, en el contexto obstétrico, no difiere, en lo esencial, de las medidas generales, aunque debe individualizarse de acuerdo con las particularidades fisiológicas de la paciente embarazada o en el puerperio.¹⁵ El tratamiento recomendado incluye: hidratación intensiva, enfriamiento y antipiréticos.^11,19 Asimismo, es necesario el monitoreo riguroso de la función renal y de electrolitos séricos, sobre todo potasio y calcio, ante la posibilidad de arritmias y alteraciones metabólicas graves.²¹

CONCLUSIÓN

Este caso subraya la importancia de considerar a la rabdomiólisis como complicación excepcional, pero potencialmente mortal asociada con altas dosis de misoprostol, sobre todo por vía sublingual. La identificación temprana mediante la sospecha clínica (hipertermia, alteración neurológica, orina oscura) y el inicio inmediato de medidas terapéuticas son determinantes para mejorar el pronóstico de la madre.