RESUMEN

ANTECEDENTES: La listeriosis es una infección infrecuente causada por la ingesta de alimentos contaminados, con más casos en pacientes inmunodeprimidos, recién nacidos y embarazadas. La clínica puede ser inespecífica o, incluso, cursar asintomática. Por ello, el diagnóstico puede retrasarse y provocar complicaciones en el embarazo: aborto tardío, parto prematuro o muerte fetal intraútero.

CASO CLÍNICO: Paciente de 39 años, en curso de las 36 semanas de embarazo que acudió a urgencias debido a la disminución de los movimientos fetales. El registro cardiotocográfico mostró una taquicardia fetal con disminución de la variabilidad que motivó la indicación de finalización de la gestación mediante cesárea urgente. Durante la intervención se objetivó líquido amniótico maloliente y en la placenta nódulos blanquecinos e indurados con excavación central. El informe del cultivo microbiológico de la placenta fue de Listeria monocytogenes con lo que se estableció el diagnóstico y se pautó el tratamiento antibiótico específico.

CONCLUSIÓN: Listeria monocytogenes causa una enfermedad bacteriana poco frecuente que afecta a individuos inmunodeprimidos y a mujeres embarazadas. En ellas, la clínica puede ser inespecífica y simular un cuadro pseudogripal. Por ello, ante una corioamnionitis causada por Listeria monocytogenes es decisiva la sospecha que permita establecer el diagnóstico temprano e iniciar el tratamiento con antibiótico dirigido lo más pronto posible para evitar desenlaces adversos.

PALABRAS CLAVE: Corioamnionitis, Listeria monocytogenes, listeriosis, embarazo, aborto tardío, muerte fetal intrauterina, taquicardia fetal, líquido amniótico, tratamiento con antibióticos

ABSTRACT

BACKGROUND: Listeriosis is a rare infection that is most commonly found in immunocompromised patients, newborns, and pregnant women. It is caused by eating contaminated food. The clinical presentation may be non-specific or even asymptomatic. As a result, diagnosis may be delayed, which can lead to complications during pregnancy, including late miscarriage, premature delivery, and intrauterine fetal death.

CLINICAL CASE: A 39-year-old pregnant woman, 36 weeks gestation, presented to the emergency room due to decreased fetal movement. The cardiotocographic recording showed fetal tachycardia with decreased variability, leading to the decision to terminate the pregnancy via emergency C-section. During the procedure, foul-smelling amniotic fluid was observed, and whitish, indurated nodules with central excavation were found in the placenta. A microbiological culture of the placenta revealed Listeria monocytogenes, confirming the diagnosis and prompting the prescription of specific antibiotic treatment.

CONCLUSION: Listeria monocytogenes causes a rare bacterial disease that primarily affects immunocompromised individuals and pregnant women. In women, the clinical presentation can be nonspecific, mimicking a flu-like illness. Therefore, in cases of chorioamnionitis caused by L. monocytogenes, it is crucial to make an early diagnosis so targeted antibiotic treatment can start promptly and prevent adverse outcomes.

KEYWORDS: Chorioamnionitis, Listeria monocytogenes, Listeriosis, Pregnancy, Late miscarriage, Intrauterine fetal death, Fetal tachycardia, Amniotic fluid, Antibiotic treatment

ANTECEDENTES

Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo, anaerobio, móvil, facultativo e intracelular que resiste los cambios ambientales extremos. La listeriosis es más frecuente en recién nacidos, pacientes inmunosuprimidos y mujeres embarazadas debido a la supresión de la inmunidad mediada por células y el tropismo placentario de Listeria monocytogenes.^1,2

La tasa de incidencia media de Listeria en nuestro medio es de 0.56 casos por cada 100,000 habitantes-año.³ La incidencia ha mostrado una tendencia anual ascendente estadísticamente significativa (p < 0.001) y ha sido muy superior a la notificada en España (0.16) mediante el Sistema de Información Microbiológica, de carácter voluntario hasta 2015, lo que evidencia la infradeclaración existente.³

Las manifestaciones clínicas varían desde casos asintomáticos a síntomas inespecíficos de fiebre, mialgias, artralgias o síntomas gastrointestinales.⁴ Por este motivo el diagnóstico puede ser tardío.⁴ La listeriosis en el embarazo se ha asociado con elevada morbilidad y mortalidad fetal o neonatal y las complicaciones varían en función del trimestre del embarazo.¹ En el tercer trimestre de la gestación la infección es más frecuente (80%) y puede ocasionar corioamnionitis y parto prematuro.¹ Por el contrario, en el primer y segundo trimestre la infección es menos frecuente (20%) pero puede provocar aborto séptico y muerte fetal intrauterina.¹ Estas consecuencias hacen que cobre importancia la sospecha diagnóstica temprana de la infección, como sucedió en la paciente del caso, para evitar un desenlace fatal.^1,4

Así como el diagnóstico temprano es decisivo, también lo es la educación para prevención de esta infección, con medidas higiénico-dietéticas que deben practicarse desde el comienzo del embarazo.⁵ Entre estas se incluyen: no consumir lácteos sin pasteurizar, ni carnes y pescados crudos o poco cocinados y lavar minuciosamente frutas, verduras y hortalizas antes de su consumo.⁵

La transmisión de la infección por Listeria monocytogenes se produce por ingestión de alimentos contaminados, crudos o poco cocinados, lácteos no pasteurizados o procesados, como quesos frescos y embutidos.¹ La paciente refirió haber ingerido, días antes, quesos elaborados con leche no pasteurizada.¹ El periodo de incubación va de 1 a 70 días, aunque en la mayor parte de los casos ocurre en los primeros 28 días.¹ En la mujer embarazada, la placenta actúa como un reservorio de bacterias desde donde pasan al torrente sanguíneo, perpetuando así la infección.¹ Pueden, incluso, producirse microabscesos placentarios como se objetivó durante la cesárea.⁶ Estos focos de microinfartos disminuyen el flujo de sangre materno-fetal y pueden provocar la muerte del feto.⁶ La disminución de los movimientos fetales, motivo de consulta de la paciente, puede anteceder a la muerte del feto si no se actúa a tiempo.⁷

CASO CLÍNICO

Paciente de 39 años, con antecedente de hipotiroidismo primario posterior a la ablación tiroidea con yodo radioactivo (I-131) por enfermedad de Graves-Basedow, en tratamiento habitual con levotiroxina. Antecedentes obstétricos: parto eutócico, a término, con recién nacido sano, con embarazo controlado y de curso normal. La gestación actual es única, con alto riesgo de preeclampsia determinado en el tamizaje de control del primer trimestre, tratada con aspirina a dosis bajas. Los estudios serológicos y de laboratorio del primer trimestre se reportaron negativos. En la semana 36+2 acudió a urgencias debido a la disminución de los movimientos fetales, sin otros síntomas acompañantes. A su ingreso a urgencias se encontró con tensión arterial y frecuencia cardiaca normales, sin fiebre. El cuello del útero se encontró cerrado y formado.

La bolsa amniótica íntegra y el feto en presentación podálica. El registro cardiotocográfico evidenció la taquicardia fetal mantenida durante 30 minutos a 180 latidos por minuto, con variabilidad disminuida, ausencia de ascensos y adinamia. Ante el riesgo de pérdida del bienestar fetal se indicó la finalización del embarazo mediante cesárea urgente. Durante la intervención quirúrgica se observó líquido amniótico meconial y maloliente. Se obtuvo un recién nacido varón, con APGAR al primer minuto de 3, a los 3 minutos de 8 y a los 5 minutos de 9 (acrocianosis distal, frecuencia cardiaca a 140 lpm, llanto enérgico, tono muscular normal y adecuada respuesta a estímulos). En la placenta se apreciaron múltiples áreas blanquecinas, con excavación en la zona central e induradas al tacto. Se hizo un cultivo microbiológico y el estudio anatomopatológico.

Ante la sospecha diagnóstica de corioamnionitis, durante el puerperio inmediato se inició el tratamiento antibiótico empírico con 1 g de ampicilina cada 6 horas y 80 mg de gentamicina cada 24 horas, por vía intravenosa. A las 24 horas, el cultivo de la placenta dio positivo para Listeria monocytogenes y en el antibiograma se reportó la sensibilidad a penicilina y ampicilina, por lo que se ajustó la dosis de ampicilina a 2 g cada 8 horas y la gentamicina a 360 mg cada 24 horas, ambos administrados por vía intravenosa.

Al cabo de 48 horas del tratamiento antibiótico, la paciente permaneció afebril y la pauta antibiótica se modificó a 1 g de amoxicilina cada 8 horas por vía oral. El recién nacido ingresó al cunero de neonatología en donde también recibió tratamiento antibiótico profiláctico para Listeria monocytogenes. La madre y el recién nacido evolucionaron sin complicaciones por lo que se dieron de alta al cuarto día del nacimiento.

DISCUSIÓN

La corioamnionitis es una infección aguda, con un especial tropismo por la placenta y sus membranas, cordón umbilical, líquido amniótico y feto.⁸ Su incidencia está en torno al 1 al 3% de partos a término, aumenta al 6 al 10% en la rotura prematura de membranas y hasta el 40 al 70% en los partos pretérmino o en rotura prematura de membranas pretérmino.⁸ Constituye una complicación con potenciales riesgos para la madre y el feto.⁸

Posterior a la ingesta de alimentos contaminados, Listeria monocytogenes atraviesa la mucosa intestinal y coloniza los órganos maternos y la placenta, sobre todo durante el tercer trimestre, cuando la permeabilidad placentaria es mayor.⁹ El periodo de incubación de la listeriosis en el embarazo puede ser largo, con límites de 17 y 67 días.⁹

La manifestación clínica suele ser inespecífica, en forma de cuadro pseudogripal; hasta el 30% de los casos son asintomáticos.¹⁰ La importancia del diagnóstico temprano de la infección, especialmente en mujeres embarazadas, radica en las implicaciones fetales y neonatales que supone.¹⁰

Pese a que el diagnóstico clásico de corioamnionitis se sospecha por la coexistencia de fiebre mayor a 38 ºC, sin otro foco extrauterino, junto con taquicardia fetal, leucocitosis o flujo cervical purulento, al cuadro clínico puede añadirse taquicardia materna, irritabilidad uterina y elevación de proteína C reactiva.⁸ La paciente del caso permaneció asintomática, salvo la taquicardia fetal.⁸

Ante una paciente embarazada con fiebre de origen desconocido deben solicitarse estudios de laboratorio completos, registro cardiotocográfico fetal y hemocultivos durante el pico febril.¹¹ En casos de duda diagnóstica pueden solicitarse pruebas invasivas, como la amniocentesis.¹¹ La visualización de microorganismos en la tinción de Gram de líquido amniótico, concentraciones de glucosa menores a 5 mg/dL o cultivo positivo confirman el diagnóstico de corioamnionitis.⁸

El diagnóstico definitivo se estableció con base en el reporte microbiológico que confirmó la infección por Listeria monocytogenes en la placenta.¹² Se estima que Listeria monocytogenes es responsable del 2% de los casos de corioamnionitis y constituye el patógeno más representativo de los adquiridos por vía hematógena.^6,13

Si bien los síntomas maternos son inespecíficos, el inicio temprano del tratamiento antibiótico empírico ante la sospecha clínica de infección por Listeria monocytogenes es decisivo para evitar complicaciones neonatales graves.¹⁴

Tras confirmar el diagnóstico de corioamnionitis, lo conducente es la finalización del embarazo y la administración de antibióticos.⁸ Se recomienda que el tiempo desde el diagnóstico hasta el parto no supere las 12 horas.¹

En caso de corioamnionitis, la tocolisis está contraindicada y la administración de corticosteroides dependerá de los protocolos institucionales.⁸ La cesárea por corioamnionitis tiene mayor riesgo de complicaciones maternas como infección de herida quirúrgica, endometritis y trombosis venosa.⁸

Cuando la causa es Listeria monocytogenes deben indicarse antibióticos con acción intracelular y capacidad de atravesar la barrera placentaria.¹ El tratamiento de primera elección es ampicilina intravenosa combinada con gentamicina.¹

En pacientes con alergia a penicilina pueden utilizarse alternativas como trimetoprima-sulfametoxazol o vancomicina, dependiendo del trimestre del embarazo y la situación clínica.¹ Si la finalización del embarazo es por cesárea se recomienda añadir clindamicina o metronidazol para disminuir el riesgo de endometritis postcesárea.⁸

Cuando la paciente permanezca afebril durante al menos 48 horas, el tratamiento intravenoso puede cambiarse a vía oral hasta completar 14 días.¹ El fármaco de elección por vía oral es la amoxicilina.¹ La paciente del caso evolucionó favorablemente y se cambió a tratamiento oral conforme a la pauta descrita.⁶

CONCLUSIÓN

Listeria monocytogenes causa una enfermedad bacteriana poco frecuente que afecta a individuos inmunodeprimidos y a mujeres embarazadas. En ellas, la clínica puede ser inespecífica y simular un cuadro pseudogripal. Por ello, ante una corioamnionitis causada por Listeria monocytogenes es decisiva la sospecha que permita establecer el diagnóstico temprano e iniciar el tratamiento con antibiótico dirigido lo más pronto posible para evitar desenlaces adversos.