RESUMEN

ANTECEDENTES: La enfermedad de von Willebrand es un trastorno hereditario caracterizado por deficiencia del factor de von Willebrand, clave para la adhesión plaquetaria. Las coagulopatías incrementan el riesgo de sangrado transoperatorio y de hematomas posoperatorios, lo que convierte cualquier cirugía mayor en un reto de seguridad.

CASO CLÍNICO: Paciente de 46 años con enfermedad de von Willebrand tipo 1 e historia de sangrado uterino anormal con ciclos abundantes e irregulares, refractario a anticonceptivos y ácido tranexámico. Ante la falla al tratamiento médico, se realizó histerectomía total y salpingectomía bilateral por laparoscopia con manejo profiláctico antifibrinolítico y vigilancia hemostática seriada, sin requerir concentrado de factor. Egresó a las 48 horas sin complicaciones.

CONCLUSIÓN: La histerectomía laparoscópica puede ser una opción efectiva y segura en pacientes con enfermedad de von Willebrand y sangrado uterino anormal resistente al tratamiento médico, cuando se individualiza el manejo y se implementa seguimiento interdisciplinario con estrategias profilácticas dirigidas.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad de von Willebrand, factor von Willebrand, hemorragia uterina, sangrado uterino anormal, antifibrinolíticos, ácido tranexámico, histerectomía, salpingectomía bilateral, cirugía laparoscópica

ABSTRACT

Background: Von Willebrand disease is an inherited disorder characterized by deficiency or dysfunction of von Willebrand factor, which increases surgical bleeding risk. Coagulopathies pose challenges due to intraoperative bleeding and postoperative hematomas.

Clinical case: A 46-year-old woman with type 1 von Willebrand disease and refractory abnormal uterine bleeding underwent total laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingectomy with antifibrinolytic prophylaxis and serial hemostatic monitoring, without factor concentrate requirement. She was discharged 48 hours postoperatively without complications.

Conclusion: Laparoscopic hysterectomy is a relevant therapeutic option in von Willebrand disease with abnormal uterine bleeding resistant to medical therapy, when individualized and managed through interdisciplinary perioperative bleeding-risk strategies.

Keywords: von Willebrand disease, von Willebrand factor, abnormal uterine bleeding, antifibrinolytics, tranexamic acid, laparoscopic hysterectomy, bilateral salpingectomy

ANTECEDENTES

La enfermedad de von Willebrand es el trastorno hemorrágico hereditario autosómico más común en mujeres.^1,2 Se caracteriza por la disminución de la actividad del factor de von Willebrand en la sangre, secundaria a un defecto cuantitativo o cualitativo. El factor de von Willebrand es una glucoproteína multimérica sintetizada en las células endoteliales y megacariocitos y luego almacenada en los cuerpos de Weibel-Palade, que son orgánulos de almacenamiento endotelial especializados en procesos hemostáticos, inflamatorios, angiogénicos y vasoactivos.² La falta de función del factor de von Willebrand conduce a un fenotipo hemorrágico debido a su papel fundamental en la hemostasia.³

La enfermedad de von Willebrand se clasifica según las deficiencias cuantitativas en tipo 1 (concentración demasiado baja de antígeno del factor de von Willebrand), tipo 3 (ausencia completa del factor de von Willebrand), y las anomalías cualitativas causan el tipo 2 (antígeno factor de von Willebrand disfuncional), que se divide, a su vez, en tipos 2A, 2B, 2M y 2N.^4,5 Cuadro 1

El sangrado uterino anormal ocurre en el 64 al 74% de las mujeres con enfermedad de von Willebrand, que son quienes optan con más frecuencia por la histerectomía, debido a la ventaja del alivio permanente de esa molestia.⁶

La prevalencia de la enfermedad de von Willebrand, basada solo en parámetros de laboratorio anormales, es de aproximadamente 1 caso por cada 100 individuos, mientras que la prevalencia clínica, teniendo en cuenta solo a los pacientes con síntomas hemorrágicos, es aproximadamente 1 caso por cada 1000 pacientes.² En Colombia, la enfermedad de von Willebrand es una de las afecciones huérfanas con mayor reporte después de la hemofilia, de acuerdo con la información del Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo. Para el año 2021 se reportaron 1678 casos.⁷

La enfermedad de von Willebrand se hereda de forma autosómica dominante, aunque el tipo 3 y el 2N se heredan de manera autosómica recesiva. El tipo 1 es el subtipo más común, que se observa entre el 70 al 80%, el tipo 2, aproximadamente, en el 20% y el tipo 3 es menos común, en menos del 5% de los casos.⁸

En las mujeres, los síntomas son diversos (Cuadro 2); el más frecuente es el sangrado menstrual abundante, lo que implica un desafío hemostático durante la menstruación o el parto.³

Las mujeres con enfermedad de von Willebrand sufren sangrado uterino anormal, a menudo complicado por anemia ferropénica y una calidad de vida reducida.⁹

Hay información limitada con respecto a las estrategias de tratamiento profiláctico en mujeres con enfermedad de von Willebrand histerectomizadas; por lo tanto, el objetivo fue: reportar el caso de una paciente con enfermedad de von Willebrand tratada mediante histerectomía laparoscópica.

CASO CLÍNICO

Paciente de 46 años con antecedentes de tres embarazos, dos cesáreas y un aborto; además: oclusión tubaria, apendicectomía, colecistectomía por laparotomía, lipectomía y legrado uterino ginecológico.

Cursaba con obesidad (IMC 39.8 kg/m²) y enfermedad de von Willebrand tipo 1. El inicio de síntomas se remontaba a la adolescencia, aunque el diagnóstico se estableció a los 45 años. Presentaba un puntaje de sangrado ISTH de 6 puntos.

Refería sangrado uterino anormal con ciclos irregulares y abundantes cada 15 días, con duración de 5 días, requiriendo uso de pañal en el día de mayor sangrado. Existió falla al tratamiento con anticonceptivos y ácido tranexámico; recibió suplementación con hierro por anemia ferropénica secundaria.

El ultrasonido reportó: útero con volumen de 102 cc, miomatosis uterina de pequeños elementos e istmocele. Ante la falta de respuesta a manejo hormonal y antifibrinolítico, se indicó histerectomía total y salpingectomía bilateral por laparoscopia.

Como profilaxis preoperatoria recibió 1 g de ácido tranexámico por vía endovenosa una hora antes de la incisión. El procedimiento transcurrió sin complicaciones y con sangrado estimado de 100 cc.

En el posoperatorio se continuó ácido tranexámico endovenoso 1 g cada 8 horas durante 24 horas. La atención fue multidisciplinaria con participación relevante del hematólogo.

Se solicitaron cada 12 horas las concentraciones de antígeno del factor de von Willebrand, actividad del factor de von Willebrand y FVIII; se mantuvieron por encima de las metas terapéuticas establecidas.

No se requirió administración de Wilate (factor VIII/factor de von Willebrand) que se había contemplado antes de la intervención. La evolución intrahospitalaria fue adecuada y la paciente egresó a las 48 horas, con mejoría clínica confirmada en seguimiento ambulatorio.

DISCUSIÓN

En este caso, el sangrado uterino anormal, según la categoría de PALM COEIN, se clasifica en causas estructurales y no estructurales. Las mujeres con enfermedad de von Willebrand padecen sangrado uterino anormal que, con frecuencia, se complica con anemia ferropénica, afectación en la calidad de vida y mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas con la histerectomía.^10,11 La histerectomía está indicada cuando no hay respuesta al tratamiento médico con anticonceptivos y antifibrinolítico. Las complicaciones hemorrágicas, después de la histerectomía, no son frecuentes. La pérdida de sangre estimada es de 238 a 660 mL para la histerectomía abdominal y 156 a 568 mL para la histerectomía laparoscópica.¹²

En un estudio encabezado por James y colaboradores, en el que se incluyeron 1,358,133 histerectomías, en las que 545 pacientes tenían antecedente de enfermedad de von Willebrand, concluyeron que estas últimas tenían una probabilidad significativamente mayor de sangrado intra y posoperatorio (2.75 en comparación con 0.89%, p < 0,001) y de requerir trasfusión (7.34 en comparación con 2.13%; p < 0.001) que las mujeres sin esta enfermedad.¹⁰

En virtud del riesgo de hemorragia, una de las estrategias profilácticas en cirugía mayor en pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 1, como el aquí reportado, es la indicación de antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico.^1,13

La evolución posoperatoria intrahospitalaria fue adecuada, con seguimiento multidisciplinario por parte del servicio de hematología. Los análisis paraclínicos hemostáticos permanecieron siempre en límites de normalidad, por lo que no requirió infusión exógena del factor de von Willebrand.

Si bien los tratamientos con desmopresina y reemplazo del factor de von Willebrand derivado del plasma son eficaces, múltiples estudios reportan mala calidad de vida en pacientes con la enfermedad y sangrado uterino anormal. Entre los tratamientos más recientes está el factor de von Willebrand recombinante y las terapias emergentes como emicizumab, BT200 (rondoraptivon pegol), terapias hemostáticas generalizadas (VGA039 y HMB-011), nanotecnología (nanopartículas inspiradas en plaquetas y KB-V13A12) que han dado buenos resultados.¹⁴

CONCLUSIÓN

La histerectomía laparoscópica es una opción de tratamiento para pacientes con enfermedad de von Willebrand y sangrado uterino anormal resistente al tratamiento médico. El manejo debe individualizarse y sostenerse con enfoque interdisciplinario (ginecología, hematología y anestesiología), aplicando estrategias profilácticas perioperatorias dirigidas a disminuir el riesgo de sangrado.