RESUMEN

ANTECEDENTES: ANTECEDENTES: La incidencia del espectro de placenta acreta se ha incrementado proporcionalmente con la cantidad de cirugías uterinas previas. Dentro de las complicaciones se incluye la rotura uterina, que aumenta la morbilidad y mortalidad de la madre y el feto. OBJETIVO: Se informa un caso inusual de rotura uterina en una paciente con acretismo placentario no diagnosticado en el embarazo.

CASO CLÍNICO: CASO CLINICO: Paciente de 22 años, con antecedentes obstétricos de una cesárea, en transcurso del embarazo actual, de 32.2 semanas de gestación. Acudió a consulta por abdomen agudo, por lo que se practicó laparotomía exploradora. En el transoperatorio se encontró hemoperitoneo y rotura en el fondo uterino, por lo que se decidió efectuar cesárea-histerectomía. El diagnostico histopatológico fue acretismo placentario focal en el sitio de la rotura uterina.

CONCLUSIÓN: CONCLUSIONES: El diagnóstico oportuno de placenta acreta permite la atención con enfoque preventivo. En pacientes embarazadas con abdomen agudo y placenta acreta debe sospecharse la rotura uterina y evitar demoras en la atención. El caso aquí expuesto tiene importancia significativa por la ubicación de la rotura uterina en el sitio de acretismo y no en el segmento inferior, en el lugar de la histerorrafia.

PALABRAS CLAVE: Rotura uterina, placenta acreta, embarazo, hemorragia obstétrica, cesárea, laparotomía exploradora, histerectomía, abdomen agudo

ABSTRACT

BACKGROUND: BACKGROUND: The spectrum of placenta accreta has an incidence that increases, proportionally with the number of previous uterine surgeries; It can lead to an outcome such as uterine rupture, which increases maternal-fetal morbidity and mortality.

CLINICAL CASE: CLINICAL CASE: A 22-year-old patient with a history of cesarean section with a 32.2-week pregnancy presented with an acute abdomen. Exploratory laparotomy was performed, finding hemoperitoneum and rupture in the uterine fundus. Caesarean hysterectomy was performed. The histopathological diagnosis was focal placental accreta at the site of uterine rupture.

CONCLUSION: CONCLUSIONS: The timely diagnosis of placenta accreta allows care with a preventive approach. In case of acute abdomen in pregnant women with placenta accreta, uterine rupture should be considered and delays in care should be avoided. This case shows significant importance due to the location of the uterine rupture in the accreta site and not in the lower segment, in the place of the previous cesarean section. The clinical presentation was unusual, so the therapeutic decision was delayed, increasing the risk of maternal death.

KEYWORDS: Uterine rupture, Placental accreta, Pregnancy, Obstetric hemorrhage, Cesarean section, Exploratory laparotomy, Hysterectomy, Acute abdomen

ANTECEDENTES

La rotura del útero gestante se define como una solución de continuidad patológica de la pared uterina. Es un evento excepcional, pues varía del 0.02 al 0.08% de los casos.¹ La prevalencia de rotura uterina es más alta en países en vías de industrialización que en países industrializados, donde la mayor parte ocurren luego de una cesárea (90% de los casos).² La morbilidad y mortalidad es del 5% en países industrializados y de 50% en países en vías de industrialización.³ Por su parte, la mortalidad materna se registra en 1-13% y la perinatal entre 74 y 92%.⁴

Las causas de rotura uterina se dividen en tres categorías: 1) cicatricial, 2) traumática y 3) espontánea. El factor de riesgo más comúnmente implicado es la cirugía uterina previa, sobre todo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja.⁵ Otros factores relacionados incluyen: traumatismos (parto instrumentado, feto macrosómico y distocia), hiperdinamia o hiperestimulación uterina. Las roturas uterinas asociadas con traumatismos externos (incluida la versión cefálica externa) son excepcionales.^5,6

La rotura uterina causada por placenta anormalmente adherida suele ocurrir durante el último periodo del embarazo.⁷ Sin embargo, algunos estudios informan casos de rotura uterina en la novena semana de gestación.⁸

El espectro de placenta acreta, anteriormente conocido como placenta mórbidamente adherente, se refiere a un fallo de la implantación, donde las vellosidades placentarias se unen al miometrio y no a la decidua. Incluye placenta increta, percreta y acreta.⁹

Todos los casos reportados se describen en pacientes con rotura uterina por acretismo entre las 9 y 34 semanas del embarazo. En las pacientes con percretismo, el 28% sucede en el primer trimestre, 47.6% en el segundo y 19% en el tercero, con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta décadas de la vida.¹⁰

La incidencia global del acretismo varía de 1 a 2500 - 1 a 7000 casos.¹¹ El aumento de la tasa de placenta acreta en las últimas cuatro décadas quizá obedece a un cambio en los factores de riesgo, particularmente al aumento de la tasa de cesáreas.¹²

El principal factor de riesgo de acretismo es la placenta previa insertada sobre una cesárea anterior, porque el segmento inferior es un área con deficiente decidualización. Esta ocurre en el 88% de los casos.¹³

El riesgo aumenta en función de la cantidad de cesáreas: sin cesárea 3.3%, una cesárea 11%, dos cesáreas 40%, tres cesáreas 61%^13,14 y cuatro o cinco cesáreas 67%.^13,15 Otro tipo de cicatrices uterinas (miomectomías, legrados o extracción manual de placenta) también confieren riesgo.^13,14 Se ha relacionado con multiparidad y edad materna avanzada (mayores de 40 años),^14,15 además de endometriosis, radiación y resección histeroscópica de septos.^14,15,16,17

Otra teoría sugiere que un subconjunto de placenta acreta puede tener un origen genético, sobre todo pacientes nulíparas.¹⁸

A continuación se informa un caso de rotura uterina fúndica, en una paciente con antecedente de cesárea, con acretismo placentario en el sitio de rotura, sin trabajo de parto ni afectación de la frecuencia cardiaca fetal, y que finalmente requirió histerectomía por hemorragia obstétrica y muerte perinatal.

CASO CLÍNICO

Paciente secundigesta de 22 años, con antecedente de cesárea hace 4 años por preeclampsia, con recién nacido de 38 semanas y peso de 3340 g. El último embarazo transcurrió sin complicaciones, con adecuado control prenatal (7 ultrasonidos reportados normales).

Ingresó a la unidad de Tococirugía con embarazo de 32.2 semanas, dolor abdominal generalizado y antecedente de evacuaciones diarreicas. Signos vitales: tensión arterial 88/52 mmHg, frecuencia cardiaca 90 lpm, frecuencia respiratoria 19 rpm, temperatura 36.3 °C y saturación de O2 97%.

A la exploración física se encontró: paciente en mal estado general, palidez generalizada, abdomen globoso a expensas de útero grávido; dolor a la palpación abdominal, exacerbado en el cuadrante superior, el flanco y la fosa iliaca derechos; se percibió poca tolerancia a la exploración. Feto vivo, al tacto vaginal se percibió el cérvix central acortado y reblandecido, sin sangrado transvaginal.

El ultrasonido obstétrico informó: útero gestante con feto único, vivo, frecuencia cardiaca fetal de 160 lpm, situación longitudinal, cefálico, fetometría de 32.4 semanas, peso fetal estimado de 1997 g, percentil 48%, placenta corporal anterior, grado II, Chamberlain 5 cm. En la cavidad abdominal se visualizó líquido libre en el flanco derecho e izquierdo, con la foseta renal bilateral y en las correderas parietocolicas; la vesícula biliar con abundantes cálculos, sin engrosamiento de la pared.

Se interconsultó con personal del servicio de Cirugía general por sospecha de apendicitis aguda, quienes solicitaron tomografía axial de abdomen con los siguientes hallazgos: apéndice cecal con medida limítrofe, colelitiasis y líquido libre en la cavidad abdominal (Figura 1).

Por los datos de abdomen agudo se practicó laparotomía exploradora que reportó: hemoperitoneo de 2000 cc, zona de histerorrafia íntegra, rotura en fondo uterino de 3 cm.

Se decidió efectuar cesárea, de la que se obtuvo un recién nacido masculino, vivo, peso de 1682 g, Apgar 6/8, talla de 41 cm, Capurro de 31 semanas. Se realizó el alumbramiento dirigido con extracción parcial de la placenta, que se encontraba adherida al fondo uterino, donde se visualizó la rotura (Figura 2).

No fue posible reparar la rotura por adelgazamiento de las capas uterinas y sangrado activo, por lo que se decidió efectuar histerectomía total abdominal con técnica extrafacial y ligadura de arterias hipogástricas derecha. El sangrado total estimado fue de 3000 cc.

Durante el transoperatorio se le administraron 2700 cc de soluciones cristaloides, 4 concentrados eritrocitarios, 2 plasmas frescos congelados, 1 g de ácido tranexámico y 1 g de fibrinógeno.

La paciente ingresó a la Unidad de cuidados intensivos. El recién nacido permaneció en la Unidad de cuidados intensivos neonatales y cuatro días después falleció por sepsis.

La paciente fue dada de alta del hospital con signos vitales y paraclínicos dentro de los límites de referencia. El servicio de Patología reportó: útero posgravido sin anexos, con acretismo placentario focal en el sitio de rotura de la pared uterina.

DISCUSIÓN

La rotura uterina relacionada con acretismo placentario es una complicación excepcional y catastrófica del embarazo, con riesgo de muerte materna y fetal en poco tiempo.¹³ Suele ocurrir durante el último periodo del embarazo.⁷ Sin embargo, se han informado casos entre la novena semana de gestación.⁸

Afecta a pacientes con antecedente de cicatriz uterina por dehiscencia, incluso a quienes no se ha practicado cirugía previa,¹⁸ este último factor es el más raro y tiene una incidencia de 1 en 1146 casos (0.07%).¹⁹

Las roturas uterinas suelen ocurrir durante el parto y el sitio comúnmente afectado es el segmento uterino inferior. La causa de rotura sucede porque el tejido muscular uterino tiene algún tipo de fatiga o insuficiencia, y lo hace propenso a laceraciones. La causa decisiva de la rotura es la contracción uterina, y si ésta es demasiado grande y continua, la contracción puede vencer la resistencia del segmento inferior y liberar el feto a la cavidad abdominal.²⁰

En pacientes con rotura uterina en el primer y segundo trimestres, el sitio afectado con mayor frecuencia es el fondo uterino.^14,21,22,23 El caso aquí expuesto llama la atención por la ubicación de la rotura uterina en el sitio de acretismo y no en la zona de histerorrafia. Además, la rotura fue espontánea, es decir, no aconteció con trabajo de parto ni con alteración de la frecuencia cardiaca fetal.

El diagnóstico es complejo y los síntomas son inespecíficos antes de la rotura. La manifestación sistémica de choque hipovolémico (50% de los casos) sugiere llevar a cabo cirugía de urgencia.²⁴

El ultrasonido y la resonancia magnética son decisivos para el diagnóstico prenatal de trastornos relacionados con acretismo placentario. Sin embargo, entre la mitad y dos tercios de los casos no se diagnostican oportunamente.²⁵ El costo y el acceso limitado de la resonancia magnética hacen que no sea práctica su detección, por lo que el ultrasonido se ha convertido en el estudio de referencia para identificar a las pacientes con alto riesgo de acretismo placentario.²⁶ Es importante desarrollar un protocolo de detección prenatal para mejorar el desenlace de las pacientes con esta complicación obstétrica, que cada vez es más común.¹³

En la paciente de este caso, aunque tuvo adecuado control prenatal y múltiples ultrasonidos obstétricos, no se había establecido el diagnóstico de placenta acreta, por lo que se demoró el tratamiento y sobrevino la hemorragia obstétrica, con aumento de la morbilidad y mortalidad de la madre y su hijo.

De acuerdo con la bibliografía, se encontraron tres casos de rotura uterina espontánea localizada en el fondo uterino, asociado con anomalía de inserción placentaria y coincidieron las siguientes características con nuestro caso: embarazo previo (se les practicó al menos un procedimiento quirúrgico uterino), cesárea, legrado uterino instrumentado y sutura compresiva. En los tres casos no se estableció el diagnóstico prenatal de anomalía placentaria; y el motivo de consulta fue abdomen agudo con hallazgo de rotura en el fondo uterino. Cuadro 1.^21,22,23

Las tres pacientes^21,22,23 se encontraban en segundo trimestre del embarazo, donde la viabilidad de los fetos fue nula. El caso 1²¹ tuvo antecedente de dos legrados uterinos instrumentados y percretismo, que finalizó en rotura uterina espontánea en el fondo uterino con hemorragia obstétrica. El caso 2²² mostró antecedente de una cesárea, similar a nuestro caso, en quien se identificó percretismo con rotura del útero a temprana edad gestacional, comparado con nuestro caso, que advirtió placenta acreta y llegó al tercer trimestre con feto viable. Valga señalar que en ninguno de los dos casos la rotura ocurrió en el sitio de histerorrafia sino en el fondo uterino asociado con anomalía de inserción placentaria, y el factor de riesgo más común fue la cicatriz uterina e inserción en el segmento uterino. La paciente del caso 3²³ tenía antecedente de sutura compresiva y placenta acreta, y culminó en rotura uterina en el fondo.

Si bien en los casos analizados no registraron muerte materna, todos ameritaron hemotransfusión y estancia en la Unidad de cuidados intensivos. Así mismo, el evento adverso tuvo repercusión fetal en todas las pacientes, aunque fueron embarazos del segundo trimestre, donde la viabilidad era limitada y tuvieron desenlaces catastróficos. Cuadro 1.^21,22,23

Las pacientes embarazadas con dolor abdominal intenso, incluso a temprana edad gestacional, deben considerarse para el diagnóstico diferencial de acretismo placentario y rotura uterina. La decisión de histerectomía se basa en la combinación de diferentes factores: paridad, extensión del daño uterino y condiciones hemodinámicas de la paciente, y representa una intervención que salva vidas.²³ En los casos analizados se optó por este tratamiento quirúrgico. Cuadro 1.

CONCLUSIONES

El diagnóstico prenatal de placenta acreta permite la atención con enfoque preventivo. En pacientes con antecedente de cirugía uterina, cesárea (independientemente de la cantidad), legrado o sutura compresiva debe efectuarse la búsqueda intencionada de anomalía de inserción placentaria en el embarazo temprano.

En pacientes con abdomen agudo, la sospecha oportuna de rotura uterina, además del inicio inmediato del tratamiento quirúrgico, influyen directamente en el pronóstico y desenlace de la madre y su hijo.