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Tumor trofoblástico epitelioide: reporte de caso y revisión de la literatura

Epithelioid trophoblastic tumor: Case report and literature review.

Jonathan Peralta Jiménez, Santiago Vieira Serna, Juan David Lalinde Triviño, Pedro Calderón Quiroz

Jonathan Peralta Jiménez ORCID 1 , Santiago Vieira Serna ORCID 1 , Juan David Lalinde Triviño ORCID 2 , Pedro Calderón Quiroz ORCID 3

1 Ginecólogo oncólogo, Departamento de ginecología oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.

2 Ginecólogo oncólogo, Departamento de ginecología y obstetricia, Hospital Universitario Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia.

3 Ginecólogo oncólogo, Departamento de ginecología oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.

Correspondencia: Jonathan Peralta Jiménez (japeraltaj@unal.edu.co)

DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.24245/gom.v2i8CC.9635
Recibido: marzo 2024 Aceptado: marzo 2025 Disponible en línea: agosto 2025

Cómo citar este artículo:

Peralta-Jiménez J, Vieira-Serna S, Lalinde-Triviño JD, Calderón-Quiroz P. Tumor trofoblástico epitelioide: reporte de caso y revisión de la bibliografía. Casos Clínicos de GOM 2025; 2 (8): 154-160.

RESUMEN

ANTECEDENTES: El diagnóstico del tumor trofoblástico epitelioide es complejo y no siempre certero, suele confundirse con el de carcinoma epidermoide del cuello uterino, endometrio u ovario. El tumor trofoblástico epitelioide es parte del grupo de neoplasias trofoblásticas gestacionales, en particular de la proveniente de células del trofoblasto intermedio, con elevación persistente de las concentraciones de la gonadotropina coriónica humana. Su tratamiento es quirúrgico, con quimioterapia individualizada, por su baja sensibilidad.

CASO CLÍNICO: Paciente de 34 años, acudió a consulta debido a la sensación de un tumor en la vagina de aproximadamente un mes de evolución, con sangrado. Antecedente de mola completa, con reporte de biopsia con evidencia de tumor trofoblástico epitelioide. Se inició el tratamiento con histerectomía total y salpingooforectomía bilateral. Posteriormente recibió quimioterapia con etopósido y cisplatino, con respuesta parcial. La paciente tuvo recaída pulmonar y requirió metastasectomía. Al seguimiento se encontró libre de enfermedad.

CONCLUSIÓN: El diagnóstico del tumor trofoblástico epitelioide es complejo debido a su presentación clínica e histopatológica, a su baja incidencia y la poca información reportada. Un diagnóstico incorrecto puede llevar a tratamientos inadecuados. Su manejo se basa en cirugía y, en casos seleccionados, quimioterapia individualizada.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad trofoblástica gestacional, neoplasias trofoblásticas, neoplasias, patología clínica

ABSTRACT

BACKGROUND: The diagnosis of an epithelioid trophoblastic tumor can be difficult and is often confused with an epidermoid carcinoma of the cervix, endometrium, or ovary. Epithelioid trophoblastic tumor belongs to the gestational trophoblastic neoplasm group, particularly those that originate from intermediate trophoblast cells and are characterized by persistent elevation of human chorionic gonadotropin concentrations. Due to its low sensitivity, its treatment is surgical with individualized chemotherapy.

CLINICAL CASE: A 34-year-old patient presented to the clinic with a sensation of a tumor in her vagina that had been present for approximately one month, accompanied by bleeding. She had a history of complete mole, and biopsy findings were consistent with epithelioid trophoblastic tumor. Treatment included total hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy. She subsequently received etoposide and cisplatin chemotherapy with partial response. She developed pulmonary relapse and underwent metastasectomy. Follow-up showed no evidence of disease.

CONCLUSION: The diagnosis of epithelioid trophoblastic tumors is complex due to their clinical and histopathological presentation, low incidence, and limited reported information. Misdiagnosis may lead to inappropriate treatment. Management is primarily surgical with individualized chemotherapy in selected cases.

KEYWORDS: Gestational trophoblastic disease, Trophoblastic neoplasms, Neoplasms, Clinical pathology

ANTECEDENTES

La enfermedad trofoblástica gestacional comprende un espectro de padecimientos benignos y malignos asociados con un embarazo anormal por alteración en el desarrollo de la placenta y el sitio de implantación.1,2 Entre las afecciones benignas se encuentran: la mola parcial y completa, las enfermedades no molares, como el nódulo del sitio placentario y el sitio placentario exagerado.2 Entre las enfermedades malignas o neoplasia trofoblástica gestacional, se encuentra la neoplasia trofoblástica gestacional posmolar, la mola invasora, el coriocarcinoma gestacional, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide.1-4 Los tres últimos tumores pueden surgir de cualquier tipo de embarazo.1-4

Las neoplasias trofoblásticas gestacionales son tumores de baja frecuencia.5 La incidencia de la mola hidatiforme es del 0.5 a 2 casos por cada 1000 embarazos5 y la de neoplasias trofoblásticas gestacionales posmolares es del 15 al 20% posterior a una mola completa y del 0.1 al 5.0% luego de una mola incompleta.5,6 El coriocarcinoma tiene una incidencia de 1 a 9 casos por cada 40,000 embarazos.5 El tumor trofoblástico epitelioide es de baja frecuencia: 0.2 al 3% de todas la neoplasias trofoblásticas gestacionales.2,7 La incidencia estimada es de 1 caso por cada 100,000 embarazos.2,7 En el periodo 1981-2014 se reportaron 725 casos,8 y en el 2018 solo se reportaron 130 casos.9 Esto hace una incidencia de 0.1 casos por cada 100,000 partos en Holanda en un periodo de 20 años.10

El tumor trofoblástico epitelioide lo describieron por primera vez Mazur y Kurmar, quienes lo denominaron “coriocarcinoma atípico” en lesiones pulmonares de pacientes con antecedente de coriocarcinoma.11,12 Posteriormente Shin y Kurman ampliaron el concepto e introdujeron el término “tumor trofoblástico epitelioide” para describir un tipo poco común de tumor trofoblástico que se diferenciaba del tumor trofoblástico del sitio placentario y del coriocarcinoma con características que recordaban un carcinoma.13,14

El tumor trofoblástico epitelioide, al igual que el tumor trofoblástico del sitio placentario, surgen de células del trofoblasto intermedio.15 Desde el punto de vista histológico se diferencian por un crecimiento nodular debidamente circunscrito.15 Ambos tumores tienen concentraciones bajas de gonadotropina coriónica humana, incluso menores a 2500 IU/L, un patrón de crecimiento lento, metástasis tardías hasta un 33% en algunas series de casos y son menos quimiosensibles.10,15 Por lo anterior, el sistema de puntuación basado en factores pronósticos de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y de la Organización Mundial de la Salud no se ha validado para este tipo de tumores, aunque el sistema de estadificación de la FIGO se utiliza como ayuda para orientar el tratamiento.7

CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años, con antecedente obstétrico de mola hidatiforme completa diagnosticada en el 2015. Acudió a consulta en febrero del 2021 debido a la sensación de un tumor en la vagina de aproximadamente un mes de evolución y sangrado vaginal. En su centro de atención primaria, en el examen físico se evidenció una tumoración exofítica en la pared vaginal de donde se tomó una biopsia. En los estudios paraclínicos de rutina se hizo evidente una prueba de β-hCG cuantitativa con un valor de 629 mUI/mL. El reporte de la biopsia de la tumoración vaginal informó que se trataba de un carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado, no queratinizante e infiltrante. Las pruebas de ADN de virus del papiloma humano y de la citología cérvico-vaginal se reportaron negativas. Ante esos hallazgos se remitió a la consulta de ginecología oncológica del Instituto Nacional de Cancerología (INC) en Bogotá, Colombia. En el interrogatorio acerca de los antecedentes ginecoobstétricos y ampliar datos respecto de la mola hidatiforme completa se encontró que el diagnóstico inicial de abril de 2015 inició con una β-hCG cuantitativa inicial de 22,000 mUI/mL que requirió tratamiento con legrado y evacuación. Además, recibió 3 dosis de 50 mg, por vía intramuscular, interdiario de metotrexato por persistencia de la β- hCG elevada en 1141 mUI/mL posterior al legrado y evacuación. Se dio seguimiento semanal de la β-hCG hasta su negativización a los tres meses. El resto de los antecedentes carecían de relevancia. Al examen físico de la primera valoración en el INC se documentó, en la especuloscopia, una tumoración exofítica en la vagina

<strong>Figura 1</strong>
Figura 1. Lesión vaginal exofítica observada en la especuloscopia inicial.

Al tacto vagino-rectal se palpó una tumoración de 3 cm de diámetro, no adherida a planos profundos y no dolorosa. El cuello uterino se advirtió móvil, hipertrófico y sin lesiones. El útero midió alrededor de 6 cm, móvil. El tabique rectovaginal se encontró libre, al igual que los parametrios. La siguiente cuantificación de la β-hCG en suero fue de 529 mUI/mL y β-hCG cualitativa en orina positiva; con ello se descartó que hubiera anticuerpos heterófilos que pudieran simular las concentraciones descritas de β-hCG en suero. La colposcopia posterior fue adecuada, con reporte de cuello uterino completamente visible lo mismo que la unión escamocolumnar, con zona de transformación tipo 1. El epitelio se encontró maduro, sin evidencia de lesiones acetoblancas, a la aplicación de ácido acético al 3%. Se tomó una nueva biopsia de la tumoración para confirmar el diagnóstico. El reporte final evidenció que se trataba de un carcinoma de células escamosas grandes, no queratinizante, mal diferenciado e infiltrante al espesor de la biopsia, ulcerado y sin invasión linfovascular. Ante el antecedente de mola hidatiforme completa y la sospecha clínica de neoplasia trofoblástica gestacional y en virtud de los hallazgos de β-hCH positiva y el antecedente obstétrico, se hizo una inmunohistoquímica para P63, CKAE1/AE3, β-hCG, GATA3, PLAP, HPL, CK34BE12, CK 5/6 y se calculó el índice de proliferación celular Ki-67 que favoreció el diagnóstico de tumor trofoblástico epitelioide y se descartó el de carcinoma escamocelular.

<strong>Figura 2</strong>
Figura 2. Inmunohistoquímica e índice proliferativo que apoyan el diagnóstico de tumor trofoblástico epitelioide.

En octubre del 2021 se practicaron estudios de extensión con tomografía axial computada de abdomen, pelvis y tórax, con resultado normal. Se solicitó resonancia magnética de pelvis en la que se observó, como único hallazgo, una tumoración exofítica en la vagina descrita en el examen fisico, sin evidencia de lesiones a distancia.

<strong>Figura 3</strong>
Figura 3. Imagen de extensión sin evidencia de enfermedad a distancia al momento del diagnóstico.

En una reunión multidisciplinaria de casos especiales, con participación de especialistas en ginecología oncológica, patología, radiología y oncología clínica, se planteó la opción de histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral y estudio ganglionar. Se realizó el procedimiento y posteriormente se consideró quimioterapia adyuvante. Durante el seguimiento se registró evolución con respuesta y control clínico.

En abril de 2022 se documentaron concentraciones de β-hCG de 17 mUI/mL, con imágenes de control de la misma fecha, con nódulos pulmonares compatibles con recaída tumoral

<strong>Figura 4</strong>
Figura 4. Hallazgos pulmonares compatibles con recaída durante el seguimiento.

En mayo del 2022 se practicó la mestastasectomía indicada por lesiones a nivel pulmonar. En la siguiente reunión multidisciplinaria se concluyó que no era necesario un nuevo esquema de quimioterapia. A lo largo del seguimiento se evidenció la negativización de las concentraciones de la β-hCG desde agosto de 2022. En el control de noviembre del 2024 la paciente se encontró libre de enfermedad, sin evidencia de recaída locorregional ni a distancia, con concentraciones de β-hCG negativas.

DISCUSIÓN

En la búsqueda bibliográfica en Medline vía PubMed, Lilacs, SciELO, EMBASE y ScienceDirect basada en la pregunta: ¿cuáles son las características clínicas, histopatológicas y el pronóstico de pacientes con tumor trofoblástico epitelioide? en las bases de datos electrónicas con las palabras claves: gestational trophoblastic disease; trophoblastic neoplasms; neoplasms; pathology and clinical se incluyeron reportes de caso, series de casos y revisiones bibliográficas en inglés y español, desde enero de a noviembre que describieran características clínicas de tumor trofoblástico epitelioide. Se excluyeron artículos de reportes de casos y series de casos que reportaran neoplasia trofoblástica gestacional, que no tuvieran casos de tumor trofoblástico epitelial, artículos que no se encontraran en texto completo, y que no describieran las características clínicas en detalle.

La primera selección fue por título y resumen. Los que cumplieron con los criterios de selección se obtuvieron y dos autores los analizaron minuciosamente. Cuando hubo discrepancia se recurrió a un tercer autor y hasta entonces se emitió el dictamen de selección. Variables de evaluación: año de publicación, país del caso, edad, estado de menopausia, síntoma principal, estadio, sitio de la lesión primaria, antecedentes obstétricos, tiempo de aparición de los síntomas con respecto al antecedente obstétrico, concentraciones de hCG, tamaño de la lesión, tratamiento recibido, tiempo de seguimiento y desenlace del último seguimiento. Se identificaron artículos, se eliminaron los duplicados y los que no cumplieron la primera selección, quedaron artículos y en la segunda evaluación se obtuvieron artículos con calidad de elegibles.

<strong>Figura 5</strong>
Figura 5. Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos para la revisión bibliográfica.

Características clínicas

La paciente del caso tenía 35 años, edad concordante con lo asentado en la bibliografía de mediana de edad al diagnóstico de 38 años (límites 19 y 75 años).16-30 En la serie de casos consultada 19 (12%) pacientes se encontraban en la menopausia al momento del diagnóstico.16-30 En 12 casos18,28,31-40 el diagnóstico histopatológico inicial fue de carcinoma o carcinoma epidermoide del cuello uterino, endometrio, ovario o pulmón, en concordancia con el caso aquí reportado, en el que la primera sospecha diagnóstica fue carcinoma escamocelular de cuello uterino en virtud de su similitud histopatológica y clínica.18,28,31-40 De los síntomas reportados en 141 casos el más frecuente fue el sangrado vaginal en 89 casos (56%), seguido de dolor abdominal, pélvico o lumbar en 20 casos (14.2%).16-30

En cuanto a la clasificación con base en la estadificación de la FIGO, 85 casos (53.4%) eran estadio FIGO I, de éstas, 25 casos (29.4%) recibieron tratamiento sistémico.41-46 Once pacientes (7%) se encontraron en estadio II.41-46 En esos dos grupos anteriores (FIGO I y II) solo 6 (6.2%) recibieron tratamiento preservador uterino.41-46 30 casos (18.8%) se encontraban en estadio III y 33 casos (20.8%) en estadio IV.41-46 En este último 21 (63.6%) casos tenían dos o más sitios de metástasis.41-46 El sitio más frecuente fue el pulmón, seguido por el hígado en 9 casos, pared abdominal y peritoneo en 6 casos cada uno.41-46 En este caso, la paciente tuvo recaída pulmonar que es uno de los sitios más frecuentes descritos en la bibliografía; por ello recibió tratamiento quirúrgico y sistémico, con intención curativa, con buenos resultados.41-46

La paciente del caso tenía antecedente de embarazo molar, lo que aumentaba la sospecha diagnóstica.38,47 Sucede lo contrario en lo evidenciado en la bibliografía pues el antecedente obstétrico más frecuente fue el embarazo normal en 90 casos (56.6%) de los que 17 fueron partos (18.9%), 16 cesáreas (17.8%) y no especificados 57 casos (63.3%).38,47 El segundo antecedente obstétrico más frecuente fue el aborto en 35 casos (22%).38,47 Es importante destacar la evidencia de dos casos reportados en la bibliografía en donde las pacientes eran nulíparas, con diagnóstico de tumor trofoblástico epitelioide.38,47

En cuanto a los marcadores de inmunohistoquímica, el tumor trofoblástico epitelioide mostró positividad o tinción positiva focal para hCG en 64.7% de los casos solicitados, 70.2% para lactógeno placentario humano, 78.3% para antígeno epitelial de membrana, 97.3% para p63, 80% para inhibina-α, 100% para CKE 1/3, 80% para CAM 5.2, Ki67 se reportó en 63 casos (39.6%) en 3 casos (4.8%) fue negativo y en 60 casos (95.2%) positivo.50,51

En la revisión bibliográfica el 95% de las pacientes recibieron el diagnóstico antes de los 50 años, con una edad media de 37 años.48

Al igual que el tumor trofoblástico gestacional, el tumor trofoblástico del sitio placentario y otras enfermedades malignas del trofoblasto intermedio, suelen diagnosticarse en mujeres premenopáusicas con edad media de 31.8 años; hasta el 88% de las pacientes se diagnostican antes de los 40 años,49 lo que es congruente con la edad al diagnóstico de la paciente del caso; por ende, la preservación de la fertilidad adquiere importancia en el diagnóstico de esta neoplasia.49

Por lo que se refiere a la preservación de la fertilidad, en la revisión de la bibliografía, en 6 pacientes se recurrió a la preservación del útero, de ellas 3 permanecían libres de enfermedad al último seguimiento,41,42,45 de las que 2 pacientes recibieron tratamiento sistémico.43,44,46

Ante la limitada evidencia, la preservación del útero debe ser una decisión individualizada por parte de un equipo multidisciplinario teniendo en cuenta la edad, la afectación sistémica, el riesgo de insuficiencia ovárica y el deseo de la paciente.41-46 La paciente del caso no tenía deseo de embarazo, por ello se procedió al tratamiento quirúrgico definitivo.41-46

Como parte de la patogénesis de esta enfermedad hay que recordar que proviene del trofoblasto epitelial tipo coriónico, existente en el corión leve, hallazgos que permiten diferenciarlo del tumor trofoblástico del sitio placentario,2,13,52 además, a nivel genómico se ha reportado información con el cromosoma X paterno, exclusivamente.50

Desde el punto de vista histológico, el tumor trofoblástico epitelioide tiene células tumorales dispuestas en nidos y cordones, con citoplasmas granulares eosinofílicos a claros, con atipia nuclear moderada.50,51 Como parte del diagnóstico diferencial se incluye el coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el carcinoma de células escamosas del cuello uterino.50,51

Por lo que se refiere al tratamiento, a diferencia de las otras neoplasias trofoblásticas, el tumor trofoblástico epitelioide es quimiorresistente; por ello se recomienda, como tratamiento de elección, al quirúrgico, a fin de citorreducir por completo la enfermedad, incluida la resección de enfermedad a distancia o metastasectomía, de ser posible en el mismo tiempo quirúrgico.9,3 Entre las intervenciones practicadas con más frecuencia está la histerectomía, con salpingooforectomía bilateral, lo mismo que el estudio ganglionar por medio de la linfadenectomía pélvica porque en el espécimen de patología puede encontrase afectación linfovascular hasta en el 49% de las pacientes con tumor trofoblástico epitelioide, así como daño ganglionar pélvico hasta en el 5 al 15% de todas las pacientes con tumor trofoblástico epitelioide en estadio I.51,52

El tratamiento conservador de la fertilidad no es el patrón de referencia.52 Si es el que se decide se recomienda la evaluación del útero o la resección local del tumor en torno del útero, según sea el caso, seguido de quimioterapia coadyuvante.52 Si bien como tratamiento de elección se recomiendan los agentes quimioterapéuticos de adyuvancia, este último no mejora los desenlaces de supervivencia global, ni libre de enfermedad.32,48 Los esquemas más utilizados son: EMA-EP (etopósido, cisplatino-etopósido, metotrexato y actinomicina-D) y TP-TE (paclitaxel, cisplatino-paclitaxel etopósido).32,48 La radioterapia solo queda para el tratamiento de enfermedad oligometastásica irresecable o como paliativo para el control de los síntomas.32,48

La indicación de tratamientos dirigidos, como la inmunoterapia, en virtud de la alta expresión de PDL-1 en este tipo de tumores, se propone como un tratamiento plausible en enfermedad resistente al tratamiento de primera línea o incluso como terapia adyuvante.53 Esto a pesar de mostrar buenos desenlaces con tasas de respuesta completa y parcial en las diferentes series de casos y reportes de casos.16,54,55 No se encontró algún estudio prospectivo que avale la indicación de la inmunoterapia, específicamente en TTE; sin embargo, ante el auge del estudio y aplicabilidad de la inmunoterapia en diferentes cánceres ginecológicos, se esperan resultados promisorios a mediano y largo plazo.53-55

CONCLUSIONES

El tumor trofoblástico epitelioide, poco frecuente, es parte de las neoplasias trofoblásticas gestacionales que aparecen en las etapas iniciales de la premenopausia. Por sus particulares características clínicas e histopatológicas puede confundirse con carcinomas de origen ginecológico, por lo que la sospecha clínica y el apoyo inmunohistoquímico son esenciales. El tratamiento es principalmente quirúrgico, con quimioterapia individualizada en casos seleccionados, y seguimiento estrecho para detección temprana de recaídas.

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